Aanvraagformulier NVR

1. Algemeen
1a	Naam onderneming
	Adres
	Postcode en Plaats
	Lidnummer NVR
	E-mailadres
	Website
1b	Heeft de onderneming werkmaatschappijen die onder een andere naam werken?
	Ja, namelijk
	Nee
1c	Heeft de onderneming buitenlandse vestigingen?
	Ja Nee
1d	Wat is de rechtsvorm van de onderneming?
	Eenmanszaak
	BV
	Anders, namelijk
1e	Datum van vestiging
1f	Bestaat er een economische en/of organisatorische eenheid (van de onderneming) met andere (binnen- en/of buitenlandse) ondernemingen?
	Ja Nee
1g	K.v.K. Inschrijvingsnummer

2. Kantoorbezetting en omzet/loon
2a	Namen van alle directeuren, firmanten en/of bestuurders
	Naam	Parttime	Fulltime (>32u/wk)



2b	Hoeveel personen zijn buiten de bij 2a genoemde(n) nog werkzaam binnen de onderneming?

2c	Opgave van de (verwachte) omzet exclusief BTW, alsmede van het premieloon WW voor aftrek van de franchise (in hele euro's)

	Omzet vorig boekjaar		Premieloon
	Omzet lopend boekjaar		Premieloon
	Omzet = de vergoeding voor aan derden verleende diensten

3. Beroepsactiviteiten
3a	Welke werkzaamheden worden door de onderneming verricht?
	(S.v.p. aankruisen welke het beste bij uw organisatie past/passen)
		01. Advies en bemiddeling inzake Hypotheken
		02. Advies en bemiddeling inzake Verzekeringen
		03. Advies en taxaties van onroerende zaken en beperkte rechten daarop (bijvoorbeeld inzake WOZ)
		04. Arbitrages en bindende taxaties van onroerende zaken, schaden en boedelverdeling
		05. Advies en bemiddeling bij huur en/of verhuur, aan- en/of verkoop van onroerende zaken
		06. Advies inzake (Erf)pacht, uitgifte in (erf)pacht, canonadviezen en pachtadviesprijzen en procedures
		07. Advies en begeleiding inzake onteigening, onteigeningsschadeloosstelling en de begroting daarvan
		08. Advisering en taxaties t.b.v. kavelruil, herinrichting, aanpassingsinrichting, vrijwillige kavelruil en reconstructie
		09. Het voeren of begeleiden van Administratieve procedures (bijvoorbeeld: het aanvragen van subsidies, gedoogplichtprocedures
		10. Het aangaan van beheers- en teeltovereenkomsten
		11. Het beheer voeren over onroerende zaken
		12. De vestiging van zakelijke en persoonlijke rechten
		13. Schadebegroting bij onrechtmatige daad
		14. Planschaden ex art. 49 WRO inclusief de taxaties m.b.t. waarde en waardeverandering
		15. Zuivere- en onzuivere schadebesluiten waarbij de schade een gevolg is van rechtmatig overheidshandelen waarbij de schaden ook worden geëvalueerd
		16. Nadeelcompensaties terzake van schade als gevolg van rechtmatig overheidshandelen waarbij ook die schade worden vergoed
		17. Overige schaderegelingen
		18. Zienswijzen, bezwaren en beroepen in het kader van het ruimtelijk bestuursrecht
		19. Bewindvoering nalatenschap

3b	Op het gebied van welke onroerende zaken is de onderneming actief en voor welk percentage van de omzet?
	Particuliere onroerende zaken	%
	Bedrijfs onroerende zaken	%
	Agrarische onroerende zaken	%
	Overig	%

4. Opdrachtgevers
4a	In welke categorie zijn uw cliënten werkzaam?
	Particulieren	%
	MKB	%
	Grotere bedrijven	%
	Non-profit sector	%
	Overheid	%
4b	Heeft de onderneming opdrachtgevers die structureel (langer dan een jaar) voor meer dan 20% aan de omzet bijdragen?
	Ja Nee
4c	Is de onderneming ook betrokken bij werkzaamheden voor buitenlandse opdrachtgevers en/of voor onroerend goed in het buitenland?
	Ja Nee

5. Leveringsvoorwaarden
5a	Welke leveringsvoorwaarden worden er gehanteerd?
	RvR 2004
	NVR 2001
	Anders, namelijk

Gegevens t.b.v. Rechtsbijstandverzekering
6	Is er momenteel een geschil met een werknemer of worden deze in de nabije toekomst verwacht?
	Ja Nee
7	Zijn er de afgelopen 2 jaar geschillen met leveranciers geweest of worden die verwacht?
	Ja Nee
8	Heeft een klant de afgelopen 2 jaar een beroep gedaan op de klachtenregeling NVR?
	Ja Nee

Slotvragen
9	Is voor de onderneming elders nog een verzekering van kracht (geweest) tegen het risico van beroepsaansprakelijkheid?
	Ja Nee

	Indien u bovenstaande vraag met Ja heeft beantwoord verzoeken wij u onderstaande aanvullende gegevens in te vullen:
	Premiepercentage:		Premiebedrag:
	Verzekerd bedrag:		Vervaldatum:

10	Is de onderneming, of de vroegere onderneming van u of van één van de directeuren, firmanten en/of bestuurders in het verleden een beroepsaansprakelijkheidsverzekering opgezegd of geweigerd?
	Ja Nee
11	Is de onderneming, of één van de directeuren, firmanten en/of bestuurders in het verleden aansprakelijk gesteld voor fouten binnen de te verzekeren hoedanigheid en zijn hieruit schadebetalingen voortgevloeid?
	Ja Nee
12	Is de onderneming, of de vroegere onderneming van u of van één van de directeuren, firmanten en/of bestuurders betrokken geweest bij een faillissement en/of surséance van betaling?
	Ja Nee
13	Zijn er lopende aanspraken bekend uit hoofde van de huidige hoedanigheid of zijn omstandigheden bekend, die kunnen leiden tot een aanspraak tot schadevergoeding?
	Ja Nee
14	Zijn er feiten en/of omstandigheden te melden ten aanzien van zowel het te verzekeren risico als ten aanzien van de persoon van aanvrager en/of verzekerde, die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn?
	Ja Nee

	Indien nodig kan er aanvullende informatie bij u worden opgevraagd. Heeft u nog een opmerking bij dit formulier?

Ondertekening
De ondergetekende verklaart, mede gelet op de inhoud van art. 7:928 BW (zie toelichting), dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Geen omstandigheden welke voor de verzekeraar van belang kunnen zijn, zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld. De ondergetekende verklaart zich akkoord met de toepassing van de voorwaarden, deze worden op verzoek vóór het afsluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. Toelichting De verzekeringnemer is verplicht vóór het sluiten van de overeenkomst aan de verzekeraar alle feiten mede te delen die hij kent of behoort te kennen, en waarvan, naar hij weet of behoort te begrijpen, de beslissing van de verzekeraar of, en zo ja, op welke voorwaarden, hij de verzekering zal willen sluiten, afhangt of kan afhangen. Ondergetekende verklaart tevens dat hem/haar/de onderneming geen verzekering is opgezegd, geweigerd of onder beperkende voorwaarden is afgegeven en dat hij/zij niet verwacht binnen afzienbare tijd in een juridisch geschil betrokken te raken. Bij onbeantwoorde vragen mag de verzekeraar er vanuit gaan dat hier geen voor de beoordeling van het risico relevante feiten te melden zijn.

	Plaats
	Datum
	Naam ondertekenaar
	Functie ondertekenaar:

Aanvraagformulier NVR

1. Algemeen

2. Kantoorbezetting en omzet/loon

3. Beroepsactiviteiten

4. Opdrachtgevers

5. Leveringsvoorwaarden

Gegevens t.b.v. Rechtsbijstandverzekering

Slotvragen

Ondertekening